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El nuevo coronavirus, el SARS-COV-2, como sucede con otros tipos de virus, no provoca exclusivamente un daño respiratorio; de hecho se ha descrito afectación neurológica, cardiovascular, renal y en otra serie de órganos. Concretamente, a nivel cardíaco se estima que hay daño en 1 de cada 5 pacientes hospitalizados.

Cuando exponemos esta información es muy importante la idea de que, generalmente, nos referimos a los pacientes ingresados, por lo tanto con cuadros más graves, que afortunadamente no son la mayoría, ya que lo frecuente es una infección con síntomas leves, que pueden resolverse en casa o, incluso, de forma completamente asintomática.

Últimamente, se ha publicado como un hallazgo bastante frecuente la aparición de trombosis – coágulos en los vasos sanguíneos-, que son más habituales en el paciente en situación crítica, pero a veces también son detectadas en aquellos pacientes con cuadros, a priori, más leves. Esto ha generado el debate sobre qué enfermos deben recibir tratamiento con medicamentos anticoagulantes.

¿Por qué se altera la coagulación?
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria para defendernos, provocando la liberación a la sangre de distintos mediadores inflamatorios, como las citocinas. Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las proteínas de la coagulación y pueden favorecer un desequilibrio en el sistema que controla la coagulación de la sangre.

Además, hay otros factores implicados, como el encamamiento prolongado, que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y también el daño del virus sobre el endotelio, que es la capa más interna de los vasos sanguíneos y que interviene en el delicado equilibrio de la coagulación sanguínea. Esto nos predispone tanto a trombosis, aparición de coágulos de forma indebida, como a hemorragias, por consumirse en exceso los elementos que favorecen la coagulación.

En la enfermedad Covid-19, la alteración de la coagulación hace más frecuentes las trombosis. Estos trombos formados en la circulación venosa de las piernas viajan a la circulación pulmonar por el torrente sanguíneo, dando lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar más si cabe el cuadro respiratorio. Además, se han descrito trombosis que interrumpen el flujo sanguíneo en otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas, cerebro, etc.).

¿Qué implicaciones tiene?
Según los datos de la población de Wuhan, hasta un 20% de los pacientes en UCI presentaron trombosis. Podrían ser incluso más frecuentes, si se tienen en cuenta las necropsias y los datos más recientes de Estados Unidos. El porcentaje varía sobre todo en función de la gravedad y de otras variables analíticas, antecedentes de determinadas patologías, medicamentos, etc.

Esto quiere decir que, además de utilizar tratamientos para evitar la replicación del virus, como antivirales, medidas de soporte ventilatorio para mejorar la oxigenación de la sangre, o antiinflamatorios potentes como los corticoides, sería recomendable considerar medicamentos para evitar la coagulación de la sangre, fundamentalmente heparinas.

¿Qué tratamientos usamos y cuándo?
En aquellos pacientes que reúnen una serie de características que les confieren mayor riesgo, se recomienda la anticoagulación con heparinas, de manera preventiva, para evitar la formación de trombos. Estos son anticoagulantes que se utilizan inyectados en la grasa abdominal.

Se puede aumentar la dosis de estos anticoagulantes cuando sabemos que hay trombos formados, para intentar deshacerlos, porque los hemos descubierto en una técnica de imagen. También cuando, aunque no los veamos, el riesgo de que se formen es muy elevado.

Estas recomendaciones se basan en la evidencia que se va obteniendo con el paso del tiempo y no dan respuesta a todos los interrogantes. Por ejemplo, hay pacientes que, a pesar de tener un cuadro considerado leve, han tenido complicaciones trombóticas en su casa. No sabemos con certeza qué pacientes de los que no ingresan se van a beneficiar con seguridad. Por otro lado, utilizarlas en todo el mundo no es una estrategia sensata porque pueden aparecer complicaciones si usamos anticoagulantes de manera indiscriminada.

Conclusiones
A medida que la pandemia de Covid-19 se extiende, obtenemos más y más información sobre los mecanismos de acción de este nuevo virus. Cada nuevo hallazgo abre consigo otra vía de investigación a desarrollar. Mientras se desarrolla la vacuna, la comunidad científica está siendo continuamente desafiada y lo cierto es que tenemos menos certidumbres de las que nos gustarían sobre los tratamientos más adecuados.

Además del daño respiratorio, los fenómenos de trombosis explicarían parte de la mortalidad y las complicaciones, por lo que deben ser tenidos en cuenta en la evaluación de los pacientes. No obstante, como hemos visto, lejos de tener una receta universal para todos, se debe estudiar cada caso concreto. Y lo más importante, nos movemos en un escenario en permanente cambio.

 

Pablo García García*
Cardiólogo clínico en el Hospital de Don Benito Villanueva (Badajoz).

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